高活性化NK細胞療法に保険は使えるのか？適用されない理由と確認点

まず結論からお伝えしますが、高活性化NK細胞療法に公的医療保険は使えません。

ただ、この答えだけでは物足りないでしょう。知りたいのは「なぜ使えないのか」であり、さらにいえば「厚生労働省に受理された治療なのに、どうして保険の対象にならないのか」という疑問だと思われます。

この記事では、保険が使えない理由を制度の側面から順に説明していきます。あわせて、提供計画の受理と効果の承認が別のものだという点を整理しますので、医療機関の説明を読み解く材料としてお使いください。

 

保険が使えない理由は3つに整理できる

理由は3つあります。効果が科学的に証明された治療に分類されていないこと、提供計画の受理が有効性の承認ではないこと、そして制度としての先進医療にも含まれていないことです。

1つ目が土台になります。国立がん研究センターは、大規模な臨床試験などで治療効果や安全性が科学的に証明された免疫療法を「効果が証明された免疫療法」と呼び、それらは公的医療保険で受けることができると説明しています。裏を返せば、証明を経ていない治療は保険の対象にならないのです。

同センターは、効果が証明されていない免疫療法を「自由診療として行われる免疫療法」と「研究段階の医療として行われる免疫療法」に分けて示しました。高活性化NK細胞療法は前者にあたりますから、保険が使えないという扱いです。

保険が使える免疫療法の代表が免疫チェックポイント阻害薬になります。同センターは、効果が証明された免疫療法として免疫チェックポイント阻害薬を使う方法と、その他の免疫療法を挙げています。同じ「免疫療法」という言葉で括られていても、制度上の扱いはここで分かれるのです。

高活性化NK細胞療法は、患者自身の細胞を体外で増やして戻す免疫細胞療法に分類されます。医療機関が提供計画を出して行う自由診療という形になりますから、治療にかかる費用は全額が自己負担です。

2つ目と3つ目は次の章で順に見ていきましょう。どちらも読者が誤解しやすい部分になります。

 

「厚生労働省に受理された」は「効果を認められた」ではない

提供計画が受理されていることと、国が効果を認めたことは別です。ここを取り違えると、保険が使えない理由がいつまでも飲み込めません。

細胞を用いる治療を提供する医療機関は、再生医療等の安全性の確保等に関する法律にもとづき、あらかじめ提供計画を国へ提出しなければなりません。厚生労働省は、提出せずに再生医療等の提供を行った場合には法にもとづく罰則が適用されると示しています。つまり提出は、法律が医療機関に課している手続きなのです。

手続きである以上、受理されたという事実が語るのは「必要な届け出を済ませている」という一点にとどまります。効果がどれだけ期待できるかを国が審査して太鼓判を押した、という意味にはなりません。実際、同じ治療が国立がん研究センターの整理では「効果が証明されていない免疫療法」に置かれています。

とはいえ、受理されていること自体に意味がないわけではないのです。届け出をしていない医療機関で細胞治療を受けること自体が日本では違法となりますし、この治療法の安全性を確保するための枠組みの中にあるという証明となりえます。計画番号が公開されているかどうかを確認する価値は、そこにあります。

読者が受理を効果の裏づけと受け取ってしまう理由も、実は説明がつくのです。医療機関の説明文には計画番号が並び、そこに厚生労働省という言葉が添えられます。公的な機関の名前が出てくると、内容まで公的に認められたように読めてしまうでしょう。書かれていることを一語ずつ確かめる姿勢が、ここでは役に立ちます。

読み分けの結論はこうです。受理が示すのは安全性の手続きを踏んだことであり、保険適用を決めるのは有効性の証明になります。2つは別の物差しで測られているのです。

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制度としての先進医療にも含まれていない

保険と自由診療の間には、先進医療という枠が置かれています。高活性化NK細胞療法はこの枠にも入っていません。厚生労働省が公表している先進医療の一覧に、この治療の記載はないのです。

先進医療は、厚生労働大臣が定めた技術に限って保険診療との併用を認める仕組みです。該当すれば技術料は自己負担になるものの、診察料などの通常の診療部分には公的医療保険が使えます。一覧に載っていない治療は、この扱いを受けられません。

ここから見えてくることがあります。厚生労働省の資料が「併用を認める制度」と書いているのは、保険診療と保険外診療を組み合わせることが当然には認められていないからなのです。例外を作る仕組みとして、先進医療という枠が用意されました。一覧に載っていない治療を受ける場合、その費用は保険の枠外で完結することになります。

費用をどう見積もるかは、保険が使えるかどうかとは別の論点になります。高額療養費制度や医療費控除の扱いも含めて、カウンセリングの場でご確認ください。

 

保険が使えるかどうかを自分で確かめる手順

確かめ方は決まっています。治療名を正確に押さえ、公的な一覧を見て、医療機関に自由診療かどうかを尋ね、最後に主治医へ相談するという順番です。

まず治療名を正確に確認してください。免疫療法という言葉は幅が広く、保険が使える免疫チェックポイント阻害薬も、自由診療の細胞治療も同じ「免疫療法」と呼ばれます。名前が似ているために混同が起こりますので、どの治療の話なのかをはっきりさせる必要があるのです。

次に、厚生労働省が公表している先進医療の一覧を確認しましょう。ここに記載がなければ、保険診療との併用は認められません。医療機関の説明が「先進的な治療です」となっていても、制度上の位置づけは一覧が答えを持っています。

そのうえで、医療機関に自由診療かどうかを直接尋ねてください。あわせて、治療に関わる費用がすべて自己負担になるのかを確認しておくと、あとで齟齬が生じません。

尋ね方にもこつがあります。「保険は使えますか」と聞くだけでは「使えません」で終わってしまいますので、「治療費のほかに診察料や検査料もすべて自費になりますか」と範囲まで確認してください。答えが曖昧に感じたら、書面で示してもらうよう頼みましょう。

最後に主治医へ相談します。すでに標準治療を受けている場合は、伝えないまま並行して進めてはいけません。国立がん研究センターも、検討する際に担当医へ相談し、セカンドオピニオンを聞くことをすすめています。

確認した内容は、その場で書き留めておいてください。保険や費用の話は口頭で流れてしまいがちですが、あとから振り返れる形にしておくと家族と相談するときにも役立ちます。医療機関の説明資料をもらえるかどうかも、あわせて尋ねておきましょう。

 

将来保険が使えるようになるのかは断定できない

いつか保険適用になるのかという問いには、確かなことを言えません。時期や可否を見通せる公的な資料は見当たらないためです。

判断の軸をひとつ置くなら、保険診療になるには大規模な臨床試験で効果と安全性が科学的に証明される必要があります。その道筋を通っていない段階では、将来の適用を前提にした判断は成り立たないのです。

期待が語られている場面に出会ったら、それが誰の見通しなのかを確かめてください。公的な資料にもとづく話なのか、医療機関の見解なのかで、受け止め方は変わってきます。

なお、研究が進んでいることと、保険が使えるようになることは同じではありません。研究段階の医療として臨床試験が行われている治療もありますが、それは自由診療とは別の枠組みで実施されるものです。同センターも両者を分けて整理しています。

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高活性化NK細胞療法の保険についてはRiyoメディカルクリニックへ

当クリニックは、厚生労働省に第2種再生医療（幹細胞治療）および第3種再生医療（高活性化NK細胞療法／計画番号：PC5240046）の提供計画が受理された医療機関であり、院内にCPC（細胞培養加工施設）を完備し、細胞の採取から培養、品質検査、投与までの全工程を院内で一貫して管理する体制を整えています。院内CPCの施設番号はFC5240026となっています。

この治療は自由診療であり、公的医療保険は使えません。受理されている事実と、効果が証明されているかどうかは別だという前提を、カウンセリングの場でもお伝えしています。

立地はJR東西線の北新地駅の東出口からすぐ、JR大阪駅から徒歩約5分の大阪駅前第2ビル2階です。完全予約制ですので、電話またはWeb予約でお申し込みください。保険や制度の確認だけという段階のご相談でも構いません。

 

よくある質問

高活性化NK細胞療法に健康保険は使えるのか

使えません。公的医療保険で受けられる免疫療法は、大規模な臨床試験などで効果と安全性が科学的に証明されたものに限られています。この治療は自由診療です。

 

厚生労働省に受理されているのに、なぜ保険が使えないのか

受理は法律が課している手続きであり、効果を国が認めたことを示すものではないためです。安全性を確保するための枠組みと、有効性の証明にもとづく保険適用は、別の物差しになります。

 

先進医療として受けられないのか

受けられません。厚生労働省が公表している先進医療の一覧に、この治療の記載はないためです。したがって保険診療との併用も認められません。

 

保険が使える免疫療法とは何が違うのか

効果と安全性が科学的に証明されているかどうかが分かれ目です。免疫チェックポイント阻害薬のように証明を経た治療は保険診療で受けられますが、自由診療の細胞治療はその経路を通っていません。

 

標準治療と並行して受けられるのか

主治医の判断が前提になります。すでに治療を受けている場合は、必ず主治医へ伝えたうえでご相談ください。国立がん研究センターも、担当医への相談とセカンドオピニオンをすすめています。

 

将来は保険が使えるようになるのか

見通せません。時期や可否を示す公的な資料は見当たらないため、将来の適用を前提にした判断は避けてください。

 

参考文献

1. 国立がん研究センター がん情報サービス「免疫療法 もっと詳しく」
https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/immunotherapy/immu02.html

2. 厚生労働省「再生医療等提供計画の提出等について（概要）」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisei_iryou/plan.html

3. 厚生労働省「先進医療Aおよび先進医療Bの一覧」
https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan03.html

 

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